Дата проведения анкетирования:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):
|
Число, месяц, год рождения:
|
Возраст:
|
1
|
Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?
|
Да
ОАК, ОАМ, ВОП
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ОАК, ОАМ, ВОП
|
Оценка факторов риска развития болезней системы кровообращения
|
2
|
Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС
|
3
|
Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС
|
4
|
Есть ли у Вас избыточный вес?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС глюкоз
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС глюкоза
|
5
|
Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС
|
6
|
Часто ли Вы испытываете стрессы?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС
|
7
|
Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС
|
8
|
Отмечаются ли у Вас потери сознания?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС глюкоз
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС глюкоза
|
9
|
Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС
|
Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа
|
10
|
Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС глюкоз
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС глюкоза
|
11
|
Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС глюкоз
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС глюкоза
|
12
|
Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?
|
Да
ВОП, глюкоз
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП глюкоз
|
13
|
Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС глюкоз
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС глюкоз
|
Оценка факторов риска развития онкологических заболеваний
|
14
|
Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
15
|
Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
16
|
Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
17
|
Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, РФО, смотр.+цитология,
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, РФО, смотр.+цитология,
|
18
|
Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, РФО
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, РФО
|
19
|
Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
20
|
Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?
|
Да
гинеколог/смотровой/уролог ОАК, ОАМ, РФО
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
гинеколог/смотровой/уролог ОАК, ОАМ, РФО
|
21
|
Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?
|
Да
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ОАК, ОАМ, ПСА, РФО, смотр.+цитология, кал на скр.кровь
|
Оценка факторов риска развития хронических обструктивных заболеваний легких
|
22
|
Курите ли Вы?
|
Да
ВОП, ЭКГ ХС РФО
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП, ЭКГ ХС РФО
|
23
|
Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?
|
Да
ВОП РФО
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП РФО
|
24
|
Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?
|
Да
ВОП РФО
|
Нет
|
Затрудняюсь ответить
ВОП РФО
|
25
|
В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника
|
|